「おとなのためのバイク保険」のお見積りは以下のフォームよりお願いいたします。 注意:項目に*マークのあるものは必須項目です。 また、お問い合わせの際は個人情報保護方針をご確認ください。 お客さまについて ●お名前 * ●メールアドレス * ●年齢 * —以下から選択してください—3536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869 ●免許証の色 * ゴールドブルーグリーン バイクについて ●メーカー * —以下から選択してください—ホンダカワサキヤマハスズキハーレーダビッドソンBMWドゥカティその他 上記でその他を選択された場合はメーカー名をご記入ください ●型式(車検証でご確認ください) * ●排気量 * cc ●初度登録年月 * 平成令和—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031年 --123456789101112月 ●車両価格 * (新規取得の場合は販売価格、現在車両保険にご加入の場合は保険金額) 万円 補償内容について ●ご自身・搭乗者のケガの補償 * 定額払実損払不要わからない ●車両保険 * 一般条件エコノミー不要わからない 現在のご契約について ●バイクの保険 * 加入している加入していない 以下は現在、保険に加入している方のみ ●現在の等級 —以下から選択してください—2019181716151413121110987654321 ●事故あり係数適用期間 —以下から選択してください—0123456 ●現在のご契約期間での事故 ない1回2回3回以上 備考 ご質問等がございましたら、下記の備考欄をご利用ください。 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。 ※お客さまのメールアドレス宛に送信確認のメールが自動送信されますのでご確認ください。 Δ